Açıklanamayan infertilite (UI) kadınlara verilen ve tüm olguların yaklaşık % 15-30'unu kapsayan sık infertilite tanısıdır. Sperm değerleri normal, yumurtlamalar normal, rahim yapısı normal ve tüpler açık iken korunmasız ilişkiye rağmen 1 yıl süre ile gebelik elde edilememesi açıklanamayan infertilite olarak tanımlanmaktadır. Her evli çiftten beşte biri açıklanamayan kısırlık sorunu ile karşı karşıya kalmaktadır. Çiftlerin genel değerlendirme sonuçları normaldir ve kendiliğinden gebelik elde etmeleri için engel yaratacak tıbbi bir sorun saptanamamaktadır. Günümüzde sahip olabildiğimiz bilgi ve teknoloji ile bu sebebi belirleyemediğimiz için bu tabloya izah edilemeyen – açıklanamayan infertilite adı konulmaktadır.
Problemi olmayan çiftlerde her ay %20 seviyesinde olan doğal gebelik şansının açıklanamayan infertiliteye sahip çiftlerde %3-5 seviyesinde olduğu düşünülmektedir. Açıklanamayan infertilite tanısı olasılığı, 35 yaş ve üzerindeki kadınlarda önemli ölçüde artmakta ve 38 yaş üstü kadınlarda büyük oranda artmaktadır. Bunun nedeni, kadınlarda yaşlanma kadar yumurta miktarı ve kalite sorunları olması ihtimalinin daha yüksek olmasıdır.
Yaşın infertiliteye etkisi
İnfertilite yaşla birlikte artar. Kadının yaşının etkisi daha dramatik ve erkenden ortaya çıkmaktadır.Ancak yaş ilerledikçe erkeklerde de sorunlar ortaya çıkmaktadır.
Şekil 1: Anne Yaşının Bir İşlevi Olarak Zamanla Doğumların Grafiği (7)
Doğurganlık, otuz yaşına kadar azalmaya başlar ve 35 yaşından sonra daha hızlı düşer (8). 40 yaşından sonra daha da düşer ve 45 yaşından sonra gebelik nadirdir (7,9). Bu fenomen aynı zamanda canlı doğum oranlarına da yansır. Anne yaşı yükseldiğinde düşükler de daha sık görülmektedir(10). Bunun annelik yaşı ile anöploid kavramlardaki iyi bilinen artıştan kaynaklandığını ileri sürmekle birlikte (11), euploid gebelik kayıpları da ileri anne yaşı ile birlikte daha sık görülürler.
İleri anne yaşına bağlı doğurganlığın azalmasında en önemli etki teorik olarak ileri yaş kaynaklı anormal embriyoların artışıdır. FISH yöntemiyle yapılan incelemelerde 4o yaş ya da üstü kadınlarda anormal embriyo oranı %39 iken, 20-34 yaşa arası kadınlarda bu oran %5 olarak saptanmıştır.Çok yakın zamanda karşılaştırmalı genomik hibridizasyon (CGH) yoluyla kapsamlı kromozom taraması kullanılarak yapılan çalışmada, 30-43 yaşlarındaki infertil kadınlarda anormal(anöploid) embriyo oranı % 51.3, 40 yaş ve üzeri olanlarda ortalama% 57 anöploid embriyo tespit edilmiştir(13).Erkeklerin de sperm sayısı yaşla birlikte düşmektedir. Erkeklerin doğurganlıklarının azalması kabaca kadının 10 yıl gerisinde kalmaktadır.
Şekil 2: Yaşın fertiliteye etkisi.
Stres
Çocuk sahibi olmada gecikme süresi uzadıkça durum çift için gitgide artan bir stres kaynağı olmaktadır. Erkekler stresle baş etmede genellikle inkar veya yansıtma mekanizmalarını kullanarak problemi daha önemsiz gibi kabul etme eğilimine girerler. Hanımlar ise her ay siklus günü hesabı, ilişki zamanlaması, ovulasyon takibi ve adet kanaması – gecikmesi beklentileri içinde çok daha ağır bir stresle karşılaşırlar ve ister istemez konuyu daha çok gündemde tutan ve önemseyen partner rolüne düşerler. Bu durum üstlenmeleri gereken stresi daha da arttırır. Her ay korku ile adet kanamasını beklemek gerçekten çok zor bir durumdur.
İzah edilemeyen infertilitede yaklaşım
⦁ Öncelikle çiftlerin durumunu detaylı değerlendirdikten sonra kendiliğinden gebelik için dikkat etmeleri gereken siklus günleri, şanslarının yüksek olduğu dönemler tekrar anlatılmalı ve doğal gebelik şansını arttırıcı tavsiyelerde bulunulmalıdır. Siklus düzeni yeniden gözden geçirilerek gebelik açısından en şanslı dönemin hangi aralıkta olduğu belirlenir.
⦁ Stres faktörünün bu tabloda net bir etkiye sahip olabilmektedir. Gevşeme teknikleri ve stres yönetimi stratejileri öğrenmek, yeme ve egzersiz alışkanlıklarına iyi bakmak ve kendinize karşı nasıl iyi olacağınızı hatırlamak da dahil olmak üzere stres azaltmak için çok sayıda yöntem bulunmaktadır. . Stresle baş edebilmenin en önemli yolu olan çiftin birbirine desteği vurgulanmalı, bu konuda cesaretlendirilmelidirler.
⦁ Her ay gebelik açısından şanslı günlerin takip edilmesi bu dönemde ilişki gerekliliği bir zaman sonra çiftler arasında cinsel ilişkinin zamanlı programlı bir görev, bir zorunluluk haline dönüşmesine yol açmaktadır. Bu durum da çift arasındaki ilişkiyi kötü yönde etkilemekte, çiftler arasında cinsel işlev bozukluklarından evlilik problemlerine kadar varabilen sıkıntılar yaratmaktadır. Çift bu konuda da rahatlatılmalı, gebelik için bu döneme denk gelen tek bir ilişkide bile elde edilebileceği bilgisi verilmesi, ilişkinin bir görevden çıkartılarak çiftin mutluluğu, cinsel yönden sağlığı ve tatmini ile ilişkili bir hale kavuşması için gerekli değişiklikleri yapmaları teşvik edilmelidir.
⦁ 12 ay süre ile gebelik elde edilmeyen bir çift için gerekli tetkikler yapıldıktan ve izah edilemeyen infertilite tanısı konulduktan sonra çok da gecikmeden olası tedaviler birlikte tartışılmalı ve uygulanamlıdır.
Tedavi seçenekleri nelerdir?
1. Aşılama tedavisi
Bu tedavide amaç yumurta ile spermin doğru zamanda bir araya gelmesini sağlamaktır. Yumurta gelişimini uyaran haplar veya iğneler yardımı ile yumurtalıklardan bir veya iki tane yumurtanın büyümesi sağlanır. Yumurta belirli bir boyuta ulaştığında yine bir enjektabl ilaç yardımı ile çatlaması (ovulasyon) sağlanır. Bu dönem gebelik şansın en yüksek olacağı zamandır. Ovulasyon dönemi yakın bir saatte spermler alınarak yıkama işlemine tabii tutulur, aralarından en hızlı ve sağlıklı olanlar konsantre edilerek rahim içerisine verilir.İzah edilemeyen infertilite olgularında aşılama ile gebelik şansının %15 civarındadır. Üç aşılama tedavisi sonrasında gebelik elde edilemeyen çiftlerde ıvf daha mantıklıdır.
2. Tüp bebek tedavisi:
Tüp bebek ile izah edilemeyen infertilite olgularında %55-60 oranında gebelik elde etmek mümkündür. Anne yaşı genç ise gebelik şansı artarken ilerleyen yaş ile birlikte gebelik şansı azalır. Çok sayıda embriyo elde edildiği taktirde transfer edilmeyen embriyolar dondurularak yedek bir gebelik şansı için saklanabilir.
Tedavide hangi sıra izlenmelidir?
İnfertilite süresi 3 yıldan kısa ise anne adayının yaşı da 35’in altında tedavide ilk tercih aşılama olmalıdır. Anne yaşı 35’in üzerinde ise yine ilk olarak aşılama yapılabilir ancak aşılamaların sayısı artmadan tüp bebek düşünülmelidir. Tüp bebek imkanı çift için her zaman korunabilir ancak öncelikle kolay tedavileri denemek, başarılı olmazsa çifti bu zahmetli yola sokmak daha iyi niyetli bir davranış olacaktır.
İnfertilite süresi 3 yıldan uzun veya anne adayının yaşı 40 ve üzerinde ise direkt tüp bebek daha akılcı bir yaklaşım olacaktır.
Tedavi tercihlerine çift ile birlikte karar verilmelidir. Burada yanlış veya doğru yoktur. Hekim, çift ile olasılıkları tartışarak birlikte bir tedavi programı yapmalı, başarısız her tedavi sonrası bir araya gelerek yeniden bir değerlendirme yapılmalıdır.
Sevgiyle kalın
Doç. Dr. Cemil KAYA
