Jinekolojide pelvik ağrı ve anormal uterin kanamanın sık görülen bir nedenidir. Fibroid ya da leiomiyoma adı da verilen miyomlar, rahim düz kaslarından gelişen iyi huylu urlardır.
Yaş ilerledikçe, miyom görülme sıklığı artar. 20-35 yaş arasındaki kadınların %20'sinde görülür. 35 yaş üzerindeki kadınların yaklaşık %40'ında miyom vardır. Miyom oluşumundan hormonal ve genetik faktörler sorumlu tutulmaktadır. Miyomların yaklaşık % 40-50'sinde tümör spesifik kromozomal anormallikler tespit edilmiştir. Miyomlu hastalarda 12 ve 14. kromozomlar arasında translokasyonlara ve 7. kromozomda ve 12. kromozomda delesyonlara rastlanmaktadır. Bu genetik değişiklikler dokunun östrojen ve progesteron gibi hormonlara cevabını etkiler. Muhtemelen geri kalan %60 ın da da şu an için tespit edilemeyen genetik problemler söz konusu olabilir. Kanıtlar östrojen, progesteron ve miyomun büyümesi arasındaki ilişkiyi desteklemektedir.
Risk Faktörleri
Miyom gelişiminde erken adet başlangıcı, çocuk sahibi olmamış olmak, ilk doğumunu geç yaşta yapmış olmak ve infertilite risk faktörlerini oluşturmaktadır. Vücut kitle indeksinde artmayla miyomlar arasında ilişki olduğu bulunmuştur. Miyomlar üreme çağında görülür ve menopozda geriler. Birinci derece akrabalarında miyom olanlarda miyom gelişme riski 2.5 kat artmış bulunmaktadır. Doğum kontrol ilaçları kullanımı ile miyomların ilişkisi tam netleştirilememiştir. 25-29 yaşları arasında doğum yapanlarda miyomların daha az görüldüğü bulunmuştur.
Semptomlar
Miyom semptomları sıklıkla veya sadece ara sıra ortaya çıkabilir. Hastalık seyri bireyler arasında değişir. Bazı kadınlarda hiçbir belirtisi yoktur; diğerlerinde karın ağrısı, anormal vajinal kanama, idrar yapma zorluğu veya cinsel ilişkide ağrı görülebilir. Miyom, mesaneye basınç koyacak kadar büyüyebilir, bu da idrarın atılmasını ve enfeksiyona neden olmayı zorlaştırır.Miyomlar çok çeşitli semptomlara neden olmasına karşılık, çoğunlukla asemptomatiktir. Semptomlar miyomun yerine, büyüklüğüne ve miyomların sayısına bağlıdır. Miyomlar aşağıdaki semptomlara neden olabilir.
Anormal kanama
Ağrı
Adet ağrısı
Pelvik basınç hissi
Sık idrara çıkma
Kabızlık
İlişkide Ağrı
İnfertilite
Tekrarlayan gebelik kayıpları
Erken doğum
Karında distansiyon
Kanser riski?
Miyomlarda kanserleşmeye çok ender rastlanır. Miyom dokularından gelişen sarkom türü kanserler oldukça kötü seyirli kanserlerdir. Miyomlu kadınların %0.5'inde ileri dönemlerde leiomyosarkom denilen kanser türü görülür. Novak'ın verdiği sıklık %0.7 iken; Montague ve arkadaşlarının 13.000 Miyomlu olguda yayınladığı sıklık %0.29'dur. Sarkomatöz değişikliğin gerçek sıklığını bulmak oldukça zordur. Ancak pek çok araştırmacı rahmin düz kaslarından gelişen kanserin var olan miyomlardan köken almadığını, kendi başına ve diğerlerinden bağımsız olarak geliştiğini ileri sürmektedirler.
Miyom tanısı nasıl konur?
Genellikle miyom tanısı rutin sağlık kontrolü ya da jinekolojik semptomları olan olgulara yapılan jinekolojik muayene ile konulur. Muayenede uterus tipik olarak büyük ve düzensizdir. Miyomları over tümörleri gibi diğer pelvik kitlelerden ayırt etmek için vajinal veya abdominal ultrasonografik muayene yapılır. Büyük miyomları bazen yumurtalığa ait kitlelerden klinik olarak ayırt etmek zor olabilir. BT (Bilgisayarlı Tomografi) ve MRI (Magnetik Rezonans Görüntüleme) gibi diğer görüntüleme teknikleri bu tür durumlarda kitlelerin ayrımında kullanılabilir. Vajinal ultrasonografik muayene altında yapılan endometriyal kaviteye (Rahim iç kısmına) aralıklı sıvı infüzyonu (sonohisterografi), submüköz ve intrakaviter miyomların saptanmasında kullanılan metottur. Bu yöntem ile endometriyal polipler ile intrakaviter miyomlar birbirinden ayırılabilir. Sonohisterografi ve Histeroskopi submüköz miyomların boyutunu, intrakaviter, intramural büyümesini ve uterin kavite içerisindeki yerini saptamada oldukça etkindir. üreterlere bası olup olmadığını tespit etmek için İntravenöz Pyelografi (IVP) veya Renal Ultrasonografi yapılabilir.
Miyomlarda tedavi nasıldır?
Tedaviye karar vermeden önce şu sorular sorulmalıdır:
Belirtiler neler ve ne kadar rahatsız edici?
Gelecekte üreme isteği var mı?
Menopoz ne zaman bekleniyor?
Kişinin bireysel tercihleri nelerdir?
Miyomu kadın doğum muayenesi sırasında tespit edilen herhangi bir şikayeti olmayan ve doktorları tarafından herhangi bir tedavi önerilmeyen hastaların endişelenmesine gerek yoktur. Bu hastaların aslında tüm kadınların da uygulaması gerektiği gibi 6-12 ay aralıklarla düzenli bir şekilde kadın doğum muayenelerini yaptırmaları gerekmektedir. Anormal kanması olan hastalarda tedavi öncesinde rahim iç tabakasının parça alınarak değerlendirilmesi gerekir.
Myomlarda tedavi
Miyomlarda Cerrahi Olmayan Tedavi Seçenekleri
Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (mefenamik asit gibi) ve antifibrinolitik ajan traneksamik asit myoma bağlı aşırı kanamaların tedavisinde kullanılabilir. Adet dönemindeki kan kaybını traneksamik asit yaklaşık %50, mefenamik asit üçte bir oranında azaltır.
Hormon Tedavisi
Düşük dozajlı doğum kontrol hapları miyom boyutunda büyümeye neden olmadan, adet dönemindeki kan kaybını önemli ölçüde azaltır ve hemoglobin değerlerini yükseltir. Norethisteron ve Duphaston gibi progestinler kan kaybını azaltmada etkindirler. Mifepriston (RU486) antiprogestin bir ilaçtır. Altı ay süreyle kullanılmasının %48 oranında miyom hacmini azalttığı gösterilmiştir. Antiprogestin etkisi ile bu sonuç oluşur. Gestrinon, antiprogesteron ve antiöstrojen özellikleri olan ethinil-nortestosteron türevidir. Gestrinonun 6 ay süreyle kullanımının miyomları küçülttüğü görülmüştür
Gonadotropin releasing Hormon (GnRH) Analogları
GnRH analogları miyomların tedavisinde operasyon öncesinde kullanılabilir. GnRH agonistleriyle tedavinin amacı bir nevi medikal menopozdur. Sıcak basması, vajinal kuruluk, baş ağrısı, artralji, miyalji, uykusuzluk ve emosyonel bozukluklar, depresyon, azalmış libido gibi yan etkiler görülür. Bu yan etkiler tedavinin kesilmesini takiben 3-6 ay arasında azalır. GnRH agonistleriyle 3 aylık tedavide kemik yoğunluğu %3 azalır. Bu azalma kalıcı olabileceği gibi, bazen geri dönüşümlü olabilir. Yan etkileri azaltmak için GNRH analogları ile birlikte Estrojen+ Progesteron veya SERM (Selekektif Estrojen Reseptör Modülatörleri) veya Tibolon verilir. 6 aylık kullanımda Miyomların hacmi %30 ve rahim hacmi %35 azalır. GnRH agonistlerinin cerrahi tedavi öncesi kullanımı, ameliyat süresini ve hastanede kalış süresini kısaltır, kan kaybında azalmaya neden olur ve böylece ameliyat için karına dikine kesiyi engelleyebilir. Bu da estetik olarak daha iyi bir sonuç doğurur. Nadiren GnRH agonistleri miyomlarda yumuşamaya neden olarak cerrahi de çıkarılmalarını zorlaştırabilir. GnRH agonistleri pahalı olması ve yan etkilerinin varlığı nedeniyle seçilmiş olgulara uygulanmaktadır. Bu tedaviyi bitiminde kısa süre içinde miyom boyutunun tekrar büyüyerek uterusun önceki boyutlara ulaşabileceği ve semptomların geri dönebileceği unutulmamalıdır. Bu ilaçların bugün için kullanılma nedeni cerrahi öncesinde seçilmiş olgularda hazırlık amaçlıdır.
Levonorgestrel Salgılayan İntrauterin Araç ( LNG-IUD) (Hormonlu Spiral)
Levonorgestrel salgılayan intrauterin araç (LNG-IUD) 12 haftalık gebelik cesametinden küçük miyomlarda adet dönemindeki kan kaybını etkili bir şekilde azaltır. Cerrahi tedaviye alternatif olarak kullanılabilir. LNG-IUD (Hormonlu spiral) kullanan kişilerde kan değerleri önemli ölçüde artış göstermiştir. Hastalar lekelenme tarzı kanamalar olabileceği ve adet kanamasının azalacağı ve hatta amenore (Adet görmeme) gelişebileceği konunlarında uyarılmalıdır. 12 ay sonunda vakaların %40 ında adetler kesilecektir. Düzensiz lekelenme tarzında kanamaların 3 ay süresince giderek azalacağı hakkında hasta bilgilendirilmelidir. Baş ağrısı, memelerde hassasiyet, şişkinlik ve cilt reaksiyonları görülebilir fakat çoğu zaman içinde kaybolur. LNG-IUD'ın (Hormonlu Spiralin) kullanım süresi 5 yıldır. LNG-IUD (Hormonlu Spiral) hastanın yaşam kalitesini düzeltir ve uzun süre kullanıma olanak tanır. LNG-IUD (Hormonlu Spiral) cerrahiye alternatif bir tedavi yöntemi olabilir. önemli avantajlarından biri LNG-IUD (Hormonlu Spiral) çıkartıldıktan sonra hemen gebelik planlanabilir. Aşırı kanama görülürse, araç çıkartılmalıdır.
Miyomalarda Cerrahi Tedavi
Histerektomi (Rahimin ameliyatla çıkarılması) çocuk isteği olmayan, menopoza yaklaşmamış ve konservatif tedaviyle yanıt alınamamış ve belirti veren kadınlar için kesin tedavi şeklidir. Histerektomi karından, laparaskopik veya vaginal yolla yapılabilmektedir. Histerektomi vaginal olarak yapılabilecekse bu yol tercih edilmelidir. Kişinin bireysel tercihlerinin de değerlendirilmeye alınması gerekir. üreme kapasitesini koruma isteği hiç olmasa dahi, birçok kadın rahimlerini korumak istemektedirler. Kadınlara tercihlerine saygılı olunarak tüm tedavi seçenekleri hastaya ayrıntılı olarak sunulmalıdır. Hastanın üreme kapasitesini koruma isteği varsa, miyomektomi ilk tercihtir. Miyomektomi karından, vajinal yolla, laparaskopi ile veya histeroskopi ile yapılabilmektedir. Semptomatik Miyomların tekrarlama riski yüksek olduğu için miyomektomiye daha çok hastalıksız bir dönem sağlayıcı tedavi gözüyle bakılmalı ve kadınlar mümkün olan en kısa sürede çocuk sahibi olmaları konusunda bilgilendirilmelidir. Her zaman sadece miyomun çıkarılması mümkün olmadığı unutulmamalıdır. Miyomun kesin olarak çıkarılıp çıkarılmayacağına ameliyat esnasında karar verilir.
Cerrahiye Alternatif Olabilecek Diğer Tedaviler
üreme isteği olmayan ve uterusunun korunmasını isteyen bir çok kadın için uterusu koruyan ve semptomları geriletebilen uterin arter embolizasyonu veya endometriyal ablasyon ve myolizis ve cryomyolisis gibi tedavi alternatifleri sözkonusudur.
Uterin Arter Embolizasyonu (UAE)
Bacakta kasıktan geçen ana atar damara girilir. Kateter vasıtası ile rahime gelen atar damarlara tıkayıcı ajanlar (Jelatin spongelar ve polivinil alkol partikülleri) verilir. Toplam radyasyon maruziyeti 15 rad kadardır. İşlemden sonra myoma giden kan akımın durmasına veya azalmasına bağlı ağrı olabilir. Genelde 1 sonraki gün hasta taburcu edilir. 3 ay sonra hastaların kanama şikayetlerinin %83, ağrılı adetlerin %76 azaldığı görülmüştür. Prosedür gebe kalabilme beklentisi olmayan kadınlarda kullanılmakla birlikte gebe kalabilirlik üzerine etkileri tam olarak tanımlanmamıştır. UAE sonrasında gebelikler de bildirilmiştir.
Manyetik rezonans ile yönlendirilmiş odaklanmış ultrason
Gebelik isteyen kadınlara önerilmez. MRI ile istenilen dokuya tam hedef alınması sağlanır. Fokal bir nokta üzerine ultrason enejisi hedeflenerek protein denatürasyonu ve miyom dokusunda hücre ölümü sağlanır.
Gebelikte miyomlar büyürmü?
Gebelikte miyomların büyük bölümünün (%69) büyümeden kaldığı düşünülmektedir. %5 hastada gebelik sırasında miyomlarda hızlı hücre ölümleri olabilir yani dejenere olabilirler.
Gebelikte büyük olmayan miyomların belirgin zararı yoktur. Ancak, büyük miyomlar çocuğun başının doğum kanalına girmesine engel olabilecek bir lokalizasyonda olabilir. Miyomlar düşük ve erken doğum riskini artırabilir. Miyomların Placenta previa, sezeryan operasyonu ihtimalini ve doğum sonrası kanama riskini arttırma ihtimalleri vardır.
Sezeryan sırasında miyomların çıkarılması
Sezaryen sırasında miyomektomi, standart risklerle her zaman güvenli bir şekilde yapılabilir.
Sağlıkla Kalın
Doç. Dr. Cemil KAYA
